Анкета для консультации

Имя

Фамилия

Какие здоровые привычки Вы практикуете? И как давно?

Перечислите свои вредные привычки (если имеются). Хотели бы Вы их побороть?

Средняя продолжительность Вашего сна? Какой график сна?

Сколько у Вас приёмов пищи в день? Если есть перекусы, укажите какие

Какой тип питания Вы практикуете? (традиционный / пескетарианец / вегетарианец / веган / сыроед)

Есть ли у Вас пищевая аллергия или индивидуальная непереносимость продуктов?

Опишите свой примерный рацион (завтрак/обед/ужин) и время приёма пищи

С какой проблемой по здоровью Вы обращаетесь? (опишите тезисно)

Есть ли заболевания, диагностированные врачом?

Другие симптомы и жалобы

Какие методы лечения Вы уже пробовали? Были ли они успешны?

Какие лекарства/пищевые добавки Вы принимали/принимаете?

О чём ещё стоит знать перед консультацией?

Прикрепите анализы (при наличии)

Я согласен(а) на обработку моих персональных данных

Есть вопросы?